Ursachenanalyse mit einem Fertigungsbeispiel

RCA Beispiel mit sechs Verpackungsblockierungen

Dies ist ein fiktives Lernbeispiel, kein Kundenergebnis von Vrolen. Bei zehn Läufen von Produkt B treten sechs Blockierungen mit insgesamt 46 Minuten Stillstand auf. Produkt A zeigt dieselbe Störung nicht. „Bedienfehler beim Einrichten“ ist als erster Eintrag zu ungenau für eine Maßnahme.

Das Team vergleicht Ereignisfolge, Rüstunterlagen und Wartungsbeobachtungen. Es prüft Luftdruck, Verpackungsmaterial und die Führungseinstellung. Beobachtung und Schlussfolgerung bleiben getrennt.

Problem definieren, bevor es erklärt wird

Beschreiben Sie, was, wo, wann, wie häufig und mit welcher Wirkung geschah und was stattdessen erwartet wurde. Ursachen gehören noch nicht in die Problemformulierung.

Sichern Sie Ereignisse, Alarme, Sensordaten, Qualitäts- und Wartungsdaten, Beobachtungen, Produktmix und Änderungen. Synchronisieren Sie Zeitstempel.

• Unmittelbare Sicherheits- oder Kundenrisiken nach dem freigegebenen Verfahren eindämmen.
• Beobachtungen, mögliche Ursachen und geplante Prüfungen in der Vorlage getrennt festhalten.
• Für jede Erklärung passende Belege und Gegenbelege suchen, bevor eine Maßnahme freigegeben wird.

Die passende Methode zur Ursachenanalyse wählen

Ein Ishikawa-Diagramm hilft, wenn mehrere Erklärungen plausibel sind. Mit 5-Why verfolgen Sie eine Erklärung genauer. Wenn Belege fehlen, untersuchen Sie weiter, statt fünf Antworten zu erzwingen.

ASQ ordnet die Ursachenanalyse in einen größeren Problemlösungsprozess ein. Schützen Sie zuerst Menschen und Kunden. Sofortige Eindämmung und Untersuchung können parallel erfolgen. Halten Sie Eindämmung und dauerhafte Korrektur getrennt fest.

Wie RCA in DMAIC passt

ASQ beschreibt DMAIC als Define, Measure, Analyze, Improve und Control: definieren, messen, analysieren, verbessern und absichern. Die Ursachenanalyse unterstützt vor allem Analyze. Sie prüft Erklärungen anhand einer klaren Problemstellung und verlässlicher Messungen. Improve erprobt die Korrektur; Control prüft, ob sie wirkt und beibehalten wird. Ein Ishikawa-Diagramm oder das fünfte Warum erledigt diese späteren Aufgaben nicht.

Wählen Sie das Werkzeug nach der offenen Frage. 5-Why verfolgt eine nachvollziehbare Ursachenkette, Ishikawa sammelt konkurrierende Erklärungen, die Änderungsanalyse untersucht veränderte Bedingungen. A3 oder 8D helfen, eine größere Untersuchung zu koordinieren. Die Tabelle oben ordnet nützliche Ansätze, ohne sieben allgemeingültige RCA-Methoden vorzugeben. Lean Six Sigma beschreibt den weiteren Verbesserungsablauf.

Mögliche Ursachen anhand von Belegen prüfen

Halten Sie für jede Erklärung fest, welche Beobachtungen Sie erwarten, welche fehlen und welche ihr widersprechen würden. Vergleichen Sie betroffene und nicht betroffene Läufe: Trat die vermutete Ursache zuerst auf, und passt ihre Wirkung zum beobachteten Ablauf?

Mit einer Simulation können Sie prüfen, ob eine mögliche Ursache den beobachteten Effekt im System erklären könnte. Bestätigen müssen Sie die Erklärung durch Messungen, Beobachtungen am Prozess oder einen kontrollierten Versuch.

• Lag der Kandidat vor der Wirkung?
• Gibt es einen glaubwürdigen Mechanismus?
• Erscheint und verschwindet das Muster mit dem Kandidaten?
• Lassen sich Größenordnung und Zeitpunkt reproduzieren?
• Welche Alternative passt ebenso gut?

Den Verlust durch das System verfolgen

Ein vorgelagerter Mikrostopp kann dazu führen, dass dem Engpass später Material fehlt. Eine Qualitätssperre kann wie geringe Maschinenleistung aussehen. Ordnen Sie die Ereignisse auf einer Zeitachse und unterscheiden Sie den Entstehungsort vom Ort, an dem die Kennzahl sinkt.

Prüfen Sie die Lage zum Engpass: Eine kleine Störung dort kann den Versand stärker treffen als ein häufiger Fehler in einem durch Puffer geschützten Prozess.

Korrigieren und Wirksamkeit nachweisen

Eine Maßnahme soll die bestätigte Ursache beseitigen oder beherrschen. Prüfen Sie auch, ob sie Risiken verlagert. Benennen Sie verantwortliche Person, Termin, Messgröße und Prüfzeitraum.

Bestätigen Sie, dass Fehlersignatur und Wiederholung verschwinden, Ergebnisse vergleichbar besser werden und keine Sicherheits-, Qualitäts- oder Flussprobleme entstehen.

1. Eindämmen

   Schützen Sie Menschen, Kunden und Betrieb und sichern Sie die vorhandenen Belege.

2. Erklären

   Verschiedene Erklärungen für die Ereignisfolge aufstellen und prüfen.

3. Korrigieren

   Bestätigte Ursachen und versagte Barrieren behandeln.

4. Verifizieren

   Definierten Zeitraum unter vergleichbaren Bedingungen beobachten.

5. Standardisieren

   Prüfungen, Arbeitsanweisungen, Schulung und Überwachung aktualisieren.

RCA Vorlage nutzen und die Maßnahme prüfen

Die oben angebotene leere RCA-Vorlage und das ausgefüllte Lernbeispiel enthalten Felder für Problem, Eindämmung, mögliche Ursachen, Belege dafür und dagegen, Prüfung, Verantwortlichen und Prüftermin. Halten Sie „nicht geprüft“ und „widerlegt“ getrennt.

Im Beispiel soll die produktspezifische Breitenprüfung in das freigegebene Rüstverfahren aufgenommen werden. Beobachten Sie zehn vergleichbare Läufe von Produkt B und erfassen Sie Betriebsstunden, Anzahl und Dauer der Blockierungen. Ein kurzer Lauf ohne Störung ist ermutigend, aber kein Beweis für dauerhafte Fehlerfreiheit.

Ein Stillstands-Pareto hilft, die nächste wiederkehrende Störung auszuwählen. Prüfen Sie bei jeder Maßnahme auch Sicherheit, Qualität und die Auswirkungen auf nachfolgende Prozesse.

Siehe auchA3-ProblemlösungSoftware für Ursachenanalyse

RCA in fünf Teilen und die Fragen innerhalb der Untersuchung

Eine praktische Einteilung umfasst fünf Teile: Problem beschreiben und unmittelbare Risiken eindämmen; Fakten sammeln; mögliche Ursachen prüfen; eine freigegebene Korrektur umsetzen; Ergebnis nachprüfen und Arbeitsweise anpassen. Diese Einteilung dient diesem Leitfaden und ist kein allgemeingültiger Fünf-Schritte-Standard. Die Eindämmung kann beginnen, bevor die Untersuchung abgeschlossen ist.

Fragen Sie bei 5-Why zuerst, warum das beobachtete Problem auftrat, und danach, warum die vorausgehende Bedingung bestand. Prüfen Sie jede Antwort anhand von Belegen, bevor Sie ihr weiter folgen. Fünf soll dazu anregen, über die erste Erklärung hinauszugehen, nicht eine Antwortquote vorgeben. Verzweigen Sie die Untersuchung, wenn mehrere Ursachen plausibel sind. Beenden Sie sie nicht beim Namen einer Person.

Listen mit fünf RCA-Prinzipien unterscheiden sich. Hier zählen eine genaue Problemstellung, gesicherte Fakten, geprüfte Ursache-Wirkungs-Beziehungen, Maßnahmen gegen bestätigte Ursachen und eine Nachprüfung unter vergleichbaren Bedingungen. ASQ beschreibt mehrere RCA-Ansätze statt einer einzigen verbindlichen Liste. Ein fertig ausgefülltes Diagramm beweist keine Ursache.